Intakeformulier volwassenen

Naam zorgvrager (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode & woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN-nummer (verplicht)

Woonsituatie (verplicht)
AlleenSamenwonend zonder kinderenSamenwonend met kinderen

Burgerlijke staat (verplicht)
OngehuwdPartnerschapGehuwdGescheidenWeduw(e)(naar)

Aantal kinderen (verplicht)
01234Meer dan 4

Functie (verplicht)

Naam huisarts (verplicht)

Verzekeringsmaatschappij van uw zorgverzekering (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Wat is uw hulpvraag? (verplicht)

Wat zijn uw voornaamste klachten? (verplicht)

Wanneer doet de problematiek zich niet voor? (verplicht)

Hebben zich recent bijzondere gebeurtenissen voorgedaan? Zo ja, wat en wanneer? (verplicht)

Hebben zich in uw jeugd bijzondere gebeurtenissen voorgedaan? Zo ja, wat en wanneer? (verplicht)

Hoe is de problematiek ontstaan naar uw idee? (plotseling, geleidelijk, waren er duidelijke aanleidingen) (verplicht)

Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven? (verplicht)

Merkt uzelf of uw omgeving veranderingen op u in uw doen, denken en voelen? Zo ja, wat zijn deze veranderingen? (verplicht)

Wat zijn uw dagelijkse bezigheden en hoe gaat het hiermee? (verplicht)

Wat verwacht u van de begeleiding? (verplicht)

Wat zou u willen bereiken? (verplicht)

Heeft u eerder hulp gezocht of bent u momenteel elders in behandeling?
Zo ja, bij wie en wanneer was dit? (verplicht)

Voor welke klachten? (verplicht)

Wat is het resultaat van deze hulp tot nu toe? (verplicht)

Heeft u verdere opmerkingen die van belang kunnen zijn bij de begeleiding? (Te denken valt aan medicatiegebruik, lichamelijke klachten etc.) (verplicht)

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. (verplicht)

Naam zorgvrager: (verplicht)

Datum: (verplicht)

Plaats: (verplicht)

Handtekening: (verplicht)

Naam psychomotorisch therapeut:
Rosalie Melissa Keet

Datum:
Wordt ingevuld bij retour zenden.

Plaats:
Amersfoort

Handtekening psychomotorisch therapeut: